第24章水气病脉证并治第十四(1)

论七首脉证五条方八首

1笔υ唬翰∮蟹缢、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

讲解：水气病分有五类：风水、皮水、正水、石水、黄汗。脉浮、恶风、骨节疼痛皆是表证之象，故既有水肿，又有外感者称为风水。皮水脉浮，但不恶风可知非有表证未解，为水气在于皮间之故，其特点是脚肿，按之没指，其腹中空如鼓为无里实，不渴为无里热，可发其汗以解皮间水气，发汗亦指风水治法而言。水正当于心下胃中，名正水，里有寒水，则脉沉迟，向上压迫膈肌则喘。石水亦在里，脉自沉，部位在下故腹满，不及于肺则不喘。里有水气，外有表虚则发黄汗，有水则脉沉迟，四肢头面肿，水郁于里则发热，表虚则虽汗出而表不解，据后文所述，黄汗多见气上攻冲则为胸满，若久不愈，津伤热盛则致痈脓。

2甭龈《洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

讲解：本条论述风水为病。脉浮洪，浮为外感风邪之应，洪为水气之应，风邪与水气相搏，若风邪胜则发隐疹，静时隐藏，搔之起疹，疹起而身痒，古人称为“泄风”，身痒搔抓破溃，久成痂癩，类似于现代所言“荨麻疹”。若津液停滞则化为支饮，咳逆上气，令人难以俯仰。风邪与水气相当，身体肿甚而表虚恶风则为风水，当发汗解之，不恶风而小便通利，其口多涎，乃寒饮在上焦，为黄汗，本处仅以是否恶风鉴别风水与黄汗，因后文仍将提及，在此对黄汗解释较略。

3贝缈诼龀粱者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

讲解：本条论述诱发风水的原因及风水外证。脉沉滑为里有水饮，而致面目肿大；复感外邪而身热，外邪诱发水气为病，发为风水。风水症见：眼眶上壅肿如蚕新卧起状，手足按之陷而不起，皆因于水，而颈脉跳动，时时咳嗽，则因表证。风水外症多种多样，本条所述仅是一种，但总的病机是既有外感，又有水气。

4碧阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水，身肿而冷，状如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

讲解：太阳伤寒脉浮紧，当骨节疼痛，但里有水气则反不疼而身酸沉、不渴，亦是风水，与《伤寒论》第39条大青龙汤证相似，汗出则愈。风水当恶寒不甚，但发汗太过，表虚严重则恶寒亦重。若无表证而不恶寒者，为皮水，但因其口渴故不可发汗，水性寒则身肿而冷，全身为寒饮所痹阻，状如周痹。

胸中胀满憋闷，入夜烦躁而不能食为黄汗。骨节疼痛，喘咳不渴者，据后文应改“脾胀”为“肺胀”，肺胀之病多见眼睛微肿，并非一身洪肿，故称“如肿”，汗之可愈。

但水气为病，若见口渴或下利，或小便频数，皆有津伤之虑，不可发汗，此为本条要点，应予以重视。

5崩锼者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。

讲解：里水为因小便不利而发之于里的水气病。里有水则脉沉、身肿，水郁于里而生热，则肿中带黄。若小便频数，水有出路，则不病里水，但其伤津可致口渴。里水当以越婢加术汤主之，临床本方用于肾炎腹水疗效极佳。里水但言其病因，非于五种水气病中又出一病，后世有将其改为皮水者，不当。

6滨醚袈龅狈，今反紧，本自有寒，疝瘕腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

讲解：里有水，胃气常虚衰，则趺阳脉当沉伏，若趺阳脉紧，是因为除水气外，本有积寒、疝气、癥瘕而腹痛，医者误下，寒水上攻则胸满、短气。若趺阳脉数，为有热，热则消谷，小便频数，但此时小便不利而致热不得泄，当利其小便，否则日久欲作水气病。

7贝缈诼龈《迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

讲解：寸口脉浮而迟，浮为有热，迟为血虚津不足，浮迟相搏结，热伤津血，使津血愈虚，即沉，此沉非言脉由浮转沉，乃指津液血液虚衰之意。趺阳脉浮而数，浮为有热，数为小便不利而停水，二者相合，名曰伏。络脉中津液空虚，加之小便不利，里有停水，水凑于络脉之虚，走于皮肤，发为皮水。本条所讲脉证混乱，当前后互看，恐非仲景原意。

8贝缈诼鱿叶紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。

讲解：本条言营卫不利于外而致水气病。饮食入胃，化生精气，入于血管中，化而色赤者为血，营为其用；出于血管者为气，卫为其用。若营卫不利，使精气不变为津液而走于肠间，则化为水，但其脉未必一定为伤寒弦紧之脉。以水浸之谓之沾，运行不息谓之流，水不沾流，即水液代谢失其濡润、流动之常。

9鄙僖趼鼋舳沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

讲解：少阴为肾脉，紧则腰痛，沉则水道不通下焦水停不行，小便不利，而为水气病。

10甭龅弥畛粒当责有水，身体肿重。水病脉出者死。

讲解：里有水饮则脉沉，组织水分过多则身体沉重而肿，真正里水之病若脉浮，为正不胜邪，当死。

11狈蛩病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

讲解：里水概括石水、正水，本条言里水可下者。水气病者当睑肿而色鲜泽，脉沉伏，水停于内，津气不布则消渴，水积于肠间则腹部胀大，小便不利，脉沉伏近乎绝迹不出者，为水气病危重之候，非下水而无他法，可下之。

12蔽试唬翰∠吕后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

讲解：病下利之后，津液丧失，胃气未复，病人渴欲饮水，可稍稍与之，若多饮胃难消水，且小便不利，水无所出，则病水气而腹满身肿，当利其小便或发其汗，使水可外泄则愈。本条示人在治疗水气病中，切要顾护胃气，胃气一败，其病难治。

13毙乃者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

讲解：心水，组织中水分过多则身重，水气自下而上压迫膈肌则少气、不得卧，心为阳脏，心火被水困而烦躁，心火不得下交而阴肿。肝水，胁下肝区疼痛，里有腹水则腹大不能转侧，水不在胃，故津液可生，但肝病影响脾胃，故仅是“微生”而已，水不在肾，故小便通利，此处形容类似肝硬化腹水症状。肺水，古人认为肺合皮毛而主气，通调水道，下输**，为水之上源，因肺而致水气病，皮肤当肿，小便不利，水谷不别，走于大肠则时时溏泄如鸭溏。脾水，脾主腹则腹大，脾主四肢则四肢沉重，脾胃气虚则津液不生，里有水饮则少气、小便难。肾水，脐下为肾所主则脐肿腹大，腰为肾之府则腰痛，肾主水司二便则不得小便，寒饮在下，水不得出，渗透于外如牛鼻上汗，水在下焦则足冷，面不肿反瘦。

14笔υ唬褐钣兴者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

讲解：本条言水气病治疗总则。各种水气病，其肿在下，水有下趋之势应利其小便，其肿在于腰上，水有外出之机，应发其汗。非独水病，各种疾病，都应把握因势利导之原则。

15笔υ唬捍缈诼龀炼迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

讲解：寸口脉沉迟，沉为有水，迟为有寒，为寒水相搏于里，其胃当虚，故趺阳脉伏，胃气虚则水谷不化，津血枯竭，络脉空虚，里之寒饮凑其虚而致身肿，脾气虚不能运水则便溏。十二经脉，受气于胃，胃为十二经之海，胃虚则少阳脉微，少阴脉细，皆是不足之象，此少阳指手少阳三焦经，三焦不利决渎失司，而少阴肾虚，水道不通则小便不利、经水不通，经水滞留不通，变为瘀血，瘀血又可影响水液代谢而为水气病，此病之因在于瘀血，男女皆可发生，名曰血分。临床肝硬化腹水常挟瘀血而生。